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Solicitud de Acceso a la Información Pública
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
Yodna Luna Molero - Dirección General de Administración
Av. General Máximo Abril 513 - Jesús María
Teléfono: 330-7274 330-7275
Email: yluna@imp.gob.pe
II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres:
Razón Social:
Documento de identidad:
Domicilio:
Provincia / Departamento:
Correo Electrónico:
Teléfono:
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN
Copia Simple
Diskette
CD
Correo electrónico
Otro
VI. OBSERVACIONES
VII. REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres:
Razón Social:
Documento de identidad (D.N.I., L. M., R.U.C., OTRO):
Nota: Llenar representante legal en caso de Persona Jurídica, adjuntando copia simple de documento que acredite la representación.
FIRMA: Constancia de Recepción
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